Antidepresivos y disfunciones sexuales en hombres y mujeres: efectos según cada medicamento

Los antidepresivos pueden mejorar la vida sexual cuando reducen la depresión, la ansiedad, la apatía o los pensamientos obsesivos. Sin embargo, algunos también interfieren directamente con el deseo, la excitación genital, la erección, la lubricación, la sensibilidad, el orgasmo y la eyaculación. Esta dualidad dificulta determinar si una disfunción procede de la enfermedad, del medicamento o de una combinación de ambos factores.

La frecuencia real suele ser superior a la recogida espontáneamente en los ensayos clínicos. Muchos pacientes no relacionan el cambio sexual con el tratamiento, sienten vergüenza al comentarlo o no son preguntados de forma específica. Las investigaciones que utilizan cuestionarios estructurados han encontrado disfunciones sexuales en aproximadamente un 30-60 % de los pacientes tratados con inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina —ISRS—, con porcentajes todavía mayores en algunos estudios observacionales.

Las manifestaciones no son idénticas en hombres y mujeres. En los hombres predominan la disminución del deseo, la dificultad de erección, la reducción de la sensibilidad genital, la eyaculación retardada y la aneyaculación. En las mujeres son frecuentes la pérdida de deseo, la escasa respuesta de excitación, la reducción de la lubricación, la menor congestión genital, la disminución de la sensibilidad del clítoris y la vagina, el orgasmo débil, retardado o ausente y, en ocasiones, dolor asociado a la sequedad.

ISRS: los antidepresivos con mayor repercusión sexual

Los ISRS aumentan la transmisión serotoninérgica. Este efecto puede inhibir los circuitos dopaminérgicos y noradrenérgicos relacionados con la motivación sexual, reducir la respuesta del óxido nítrico necesaria para la vasodilatación genital e interferir con los reflejos espinales del orgasmo y la eyaculación. El efecto más característico de esta familia es el retraso orgásmico o eyaculatorio. Un metaanálisis reciente encontró que los ISRS se asociaban con un riesgo aproximadamente 3,3 veces mayor de disfunción orgásmica que el placebo.

Paroxetina —Seroxat, Daparox y genéricos—

La paroxetina suele considerarse el ISRS con mayor riesgo de efectos sexuales. Además de una potente inhibición serotoninérgica, presenta cierta actividad anticolinérgica y puede reducir indirectamente la disponibilidad de óxido nítrico. Las revisiones comparativas la sitúan de manera consistente entre los antidepresivos que más afectan a la función sexual.

En los hombres puede producir una disminución marcada del deseo, menor frecuencia de pensamientos y fantasías sexuales, dificultad para iniciar o mantener la erección y, especialmente, retraso intenso de la eyaculación. Algunos pacientes consiguen una erección adecuada, pero necesitan una estimulación muy prolongada para eyacular; otros no llegan a hacerlo, fenómeno denominado aneyaculación. También pueden aparecer orgasmos débiles o sin sensación placentera y una menor sensibilidad del pene.

En las mujeres puede reducir el interés sexual y la respuesta subjetiva de excitación. Son posibles la menor lubricación, la reducción de la sensibilidad vulvar, vaginal o clitoriana, el retraso orgásmico y la anorgasmia. La sequedad puede provocar molestias con la penetración o agravar una dispareunia previa. Seroxat contiene paroxetina y se encuentra autorizado en España para diferentes trastornos depresivos y de ansiedad.

Sertralina —Besitran, Aremis y genéricos—

La sertralina presenta un riesgo sexual elevado, aunque habitualmente algo inferior al de la paroxetina. Besitran y Aremis son nombres comerciales disponibles en España.

En los hombres, su manifestación más característica es el retraso eyaculatorio. Precisamente por este efecto, la sertralina se utiliza ocasionalmente fuera de ficha técnica en el tratamiento de la eyaculación precoz. Cuando el retraso no es deseado puede convertirse en una dificultad relevante: eyaculación excesivamente tardía, imposibilidad de eyacular durante el coito o ausencia completa de orgasmo. También puede causar disminución de la libido, menor sensibilidad genital y dificultad eréctil, aunque esta última no siempre acompaña al retraso eyaculatorio.

En las mujeres puede provocar deseo sexual hipoactivo, menor excitación genital, lubricación insuficiente, dificultad para alcanzar el orgasmo y reducción de su intensidad. Algunas pacientes conservan el interés emocional por la actividad sexual, pero describen una desconexión entre la estimulación y la respuesta corporal.

Fluoxetina —Prozac y genéricos—

La fluoxetina, comercializada originalmente como Prozac, tiene una vida media prolongada. Esto significa que sus efectos y sus interacciones pueden tardar más en desaparecer tras una reducción o retirada. Prozac está autorizado en España para el episodio depresivo mayor, el trastorno obsesivo-compulsivo y la bulimia nerviosa, entre otras indicaciones.

En los hombres puede reducir el deseo, dificultar la erección y retrasar de manera considerable la eyaculación. También se han descrito disminución de la sensibilidad peneana, eyaculación con menor placer y orgasmo débil o ausente. En determinados pacientes el componente activador de la fluoxetina mejora inicialmente la energía, pero no necesariamente restaura la motivación erótica.

En las mujeres son frecuentes el retraso del orgasmo, la anorgasmia y la disminución del deseo. Puede existir excitación psicológica sin una respuesta genital equivalente, con menor lubricación y sensibilidad clitoriana. En estudios que compararon fluoxetina, paroxetina y sertralina, los tres medicamentos disminuyeron significativamente la libido, la excitación y la intensidad del orgasmo respecto a la situación previa al tratamiento.

Citalopram —Seropram, Prisdal y genéricos—

El citalopram puede causar disfunción sexual incluso cuando controla adecuadamente los síntomas depresivos. Su perfil incluye reducción del deseo, retraso orgásmico y menor satisfacción sexual.

En los hombres puede producir disminución de la libido, erecciones menos firmes, dificultad para mantenerlas y retraso o ausencia de eyaculación. En algunos estudios, citalopram se ha situado entre los fármacos con un riesgo claramente superior al placebo de disfunción sexual emergente.

En las mujeres puede disminuir el interés, la excitación subjetiva y la lubricación. El problema más característico vuelve a ser el orgasmo: necesidad de una estimulación más intensa, orgasmos menos placenteros o imposibilidad para alcanzarlos.

Escitalopram —Cipralex, Esertia y genéricos—

El escitalopram es el enantiómero activo del citalopram. Aunque suele tolerarse bien en otros aspectos, no está libre de efectos sexuales. Su riesgo depende de la dosis, la duración del tratamiento, la vulnerabilidad individual y la función sexual previa.

En hombres se asocia con pérdida de deseo, dificultad eréctil, menor sensibilidad y retraso eyaculatorio. La erección puede ser suficiente al comienzo de la relación y perderse cuando la estimulación se prolonga debido a la dificultad para llegar al orgasmo.

En mujeres puede provocar disminución del deseo, menor lubricación, reducción de la respuesta del clítoris y orgasmo retardado o ausente. La paciente puede interpretar inicialmente esta situación como falta de atracción hacia su pareja, cuando existe una clara relación temporal con el comienzo o el aumento de dosis.

Fluvoxamina —Dumirox y genéricos—

La fluvoxamina se utiliza especialmente en el trastorno obsesivo-compulsivo, aunque también es un antidepresivo ISRS. Su repercusión sexual parece variable y está menos estudiada que la de paroxetina, sertralina o fluoxetina.

En hombres puede causar disminución del deseo, retraso de la eyaculación, aneyaculación, menor sensibilidad genital y dificultad eréctil. En mujeres puede reducir el interés, la excitación y la lubricación y dificultar el orgasmo. No debe considerarse sexualmente neutra por el hecho de que existan menos datos comparativos.

Inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina

Venlafaxina —Vandral, Dobupal y genéricos—

La venlafaxina tiene una acción predominantemente serotoninérgica en dosis bajas y añade un efecto noradrenérgico al aumentar la dosis. Su perfil sexual suele parecerse al de los ISRS y figura entre los antidepresivos con mayor frecuencia de efectos sexuales en estudios observacionales.

En hombres puede causar disminución del deseo, dificultad eréctil, menor sensibilidad, retraso eyaculatorio y anorgasmia. En mujeres puede producir pérdida de interés, reducción de la lubricación, menor excitación genital y orgasmo retardado o ausente. Algunas personas experimentan una mejoría de la energía con el tratamiento, pero mantienen una respuesta orgásmica claramente disminuida.

Desvenlafaxina —Pristiq y genéricos—

Es el principal metabolito activo de la venlafaxina. Puede producir los mismos tipos de disfunción: reducción de la libido, dificultad de excitación, alteración de la erección o lubricación y retraso orgásmico. Aunque algunos estudios sugieren una frecuencia moderada, no puede considerarse un medicamento libre de repercusión sexual.

Duloxetina —Cymbalta, Xeristar y genéricos—

La duloxetina inhibe la recaptación de serotonina y noradrenalina de manera más equilibrada. En hombres puede causar disminución del deseo, dificultad eréctil, retraso eyaculatorio y anorgasmia. En mujeres puede reducir la libido, la excitación, la lubricación y la capacidad orgásmica. El riesgo parece, en promedio, menor que con paroxetina y posiblemente menor que con venlafaxina, pero sigue siendo clínicamente significativo.

Milnaciprán y levomilnaciprán

Estos medicamentos no se utilizan con la misma frecuencia en España para la depresión. Su mayor componente noradrenérgico podría producir menos retraso orgásmico que los ISRS, pero pueden causar reducción del deseo, problemas de erección o lubricación y dificultades eyaculatorias. La información comparativa es más limitada.

Antidepresivos con menor riesgo sexual

Bupropión —Elontril—

El bupropión actúa principalmente sobre la noradrenalina y la dopamina y suele ser uno de los antidepresivos con menor riesgo de disfunción sexual. En un estudio comparativo, alrededor del 14 % de los usuarios de bupropión comunicó efectos sexuales, frente al 73 % de los tratados con diferentes ISRS. Estas cifras proceden de una muestra concreta y no deben interpretarse como una incidencia universal.

En hombres puede preservar mejor el deseo, la erección, la sensibilidad y el orgasmo. En algunos pacientes incluso mejora la libido o la respuesta eréctil al reducir la depresión y favorecer la neurotransmisión dopaminérgica. En mujeres puede facilitar el interés, la excitación subjetiva y la capacidad orgásmica. También se ha estudiado como tratamiento añadido para contrarrestar la disfunción sexual provocada por ISRS, con resultados especialmente prometedores en mujeres a dosis terapéuticas suficientes.

No obstante, puede causar ansiedad, insomnio o activación, factores que indirectamente perjudican la sexualidad. Tampoco es apropiado para todos los pacientes, por ejemplo, ante determinados trastornos convulsivos o de la conducta alimentaria.

Mirtazapina —Rexer y genéricos—

La mirtazapina bloquea determinados receptores serotoninérgicos en lugar de inhibir de forma potente la recaptación de serotonina. Por ello presenta, en general, menos retraso orgásmico, anorgasmia y disfunción eréctil que los ISRS. Las revisiones la sitúan entre las opciones de menor riesgo sexual.

En hombres y mujeres suele preservar mejor el deseo, la excitación y el orgasmo. Sin embargo, la sedación, el aumento del apetito, la ganancia de peso o la alteración de la imagen corporal pueden afectar indirectamente al interés sexual y a la autoestima.

Vortioxetina —Brintellix—

La vortioxetina es un antidepresivo multimodal: inhibe el transportador de serotonina y actúa sobre varios receptores serotoninérgicos. Brintellix está autorizado para el tratamiento de episodios depresivos mayores en adultos.

En dosis bajas o intermedias suele presentar menos efectos sexuales que los ISRS clásicos, aunque el riesgo aumenta con la dosis. Puede causar disminución del deseo, retraso orgásmico, disfunción eréctil o problemas de lubricación, pero se emplea con frecuencia como alternativa cuando un ISRS produce una disfunción sexual importante. No debe describirse como totalmente neutra.

Trazodona —Deprax—

La trazodona suele producir menos anorgasmia y retraso eyaculatorio que los ISRS. En dosis bajas se utiliza frecuentemente por su acción sedante. En algunos hombres puede favorecer indirectamente la respuesta eréctil, pero existe un efecto adverso infrecuente y potencialmente grave: el priapismo, una erección prolongada y dolorosa que requiere atención urgente si dura aproximadamente cuatro horas.

En mujeres suele ocasionar pocos efectos sexuales directos, aunque la somnolencia puede reducir la disponibilidad o el interés. En ambos sexos, la sedación puede disminuir la iniciativa sexual aun cuando la función genital permanezca conservada.

Agomelatina —Valdoxan y Thymanax—

La agomelatina actúa sobre los receptores de melatonina y bloquea receptores 5-HT2C. Generalmente presenta un riesgo bajo de disminución del deseo, disfunción eréctil, problemas de lubricación y anorgasmia. Puede ser una alternativa cuando la esfera sexual constituye una prioridad, aunque exige controlar la función hepática y no es adecuada para todos los pacientes.

Antidepresivos tricíclicos

Los tricíclicos producen efectos sexuales mediante mecanismos serotoninérgicos, anticolinérgicos, antihistamínicos y alfa-adrenérgicos. La clomipramina —Anafranil— es especialmente serotoninérgica y puede causar una elevada incidencia de retraso eyaculatorio y anorgasmia. Está autorizada para la depresión, el trastorno obsesivo-compulsivo y otros trastornos.

En hombres, la clomipramina puede producir pérdida de deseo, disfunción eréctil, retraso intenso de la eyaculación y aneyaculación. En mujeres puede causar falta de deseo, sequedad vaginal, menor excitación y anorgasmia.

La amitriptilina —Tryptizol— puede reducir la libido, dificultar la erección y causar sequedad vaginal por su acción anticolinérgica. La imipramina —Tofranil—, la nortriptilina y la doxepina presentan riesgos similares, aunque variables. La sedación, la hipotensión, la sequedad de mucosas y el aumento de peso pueden empeorar adicionalmente la experiencia sexual.

Inhibidores de la monoaminooxidasa y otros fármacos

Los inhibidores clásicos de la monoaminooxidasa, como fenelzina o tranilcipromina, pueden causar pérdida de deseo, dificultad eréctil, retraso eyaculatorio y anorgasmia. La moclobemida —inhibidor reversible de la MAO-A— suele producir menos alteraciones sexuales y, en algunos estudios, se ha asociado con una mayor conservación del deseo y del orgasmo que otros antidepresivos.

La reboxetina, un inhibidor selectivo de la recaptación de noradrenalina, suele afectar menos al orgasmo y al deseo que los ISRS. No obstante, puede provocar disfunción eréctil, eyaculación dolorosa o espontánea y molestias genitourinarias en algunos hombres. En mujeres puede producir menos anorgasmia que los fármacos serotoninérgicos, aunque la sequedad y la activación ansiosa pueden interferir con la excitación.

Disfunción sexual persistente tras los ISRS

En una minoría de pacientes, síntomas como anestesia genital, pérdida del deseo, orgasmo débil o sin placer, disfunción eréctil y ausencia de respuesta genital continúan después de retirar un ISRS o un inhibidor de la recaptación de serotonina y noradrenalina. Esta situación se denomina disfunción sexual pos-ISRS o PSSD.

La persistencia está reconocida en advertencias regulatorias, pero se desconoce su frecuencia exacta y no existe una prueba diagnóstica específica. La investigación presenta dificultades importantes: ausencia de evaluaciones sexuales previas, influencia de la depresión, retirada del medicamento, enfermedades médicas, tratamientos concomitantes y selección de los casos más graves.

Evaluación y actuación clínica

Antes de comenzar un antidepresivo conviene registrar el nivel de deseo, excitación, erección o lubricación, sensibilidad, capacidad orgásmica, eyaculación, dolor sexual y satisfacción. También deben valorarse la depresión, la ansiedad, la relación de pareja, las hormonas, la menopausia, las enfermedades vasculares y metabólicas y otros medicamentos.

Cuando aparece una disfunción, no debe retirarse el tratamiento bruscamente. Las opciones médicas incluyen esperar una posible adaptación inicial, reducir la dosis cuando sea clínicamente seguro, cambiar a bupropión, mirtazapina, vortioxetina, agomelatina u otra alternativa, o añadir un tratamiento específico. En hombres con disfunción eréctil asociada al antidepresivo, sildenafil o tadalafil cuentan con evidencia favorable. En mujeres, la estrategia farmacológica mejor estudiada es la adición de bupropión, aunque la evidencia global sigue siendo limitada.

Es esencial determinar qué fase sexual está afectada. Un inhibidor de la fosfodiesterasa tipo 5 puede mejorar la erección, pero no suele corregir por sí solo la pérdida de deseo, la anestesia genital o la anorgasmia. Del mismo modo, un lubricante puede reducir las molestias por sequedad, pero no necesariamente restaura la excitación subjetiva o el placer.

En conclusión, paroxetina, sertralina, fluoxetina, citalopram, escitalopram, fluvoxamina y venlafaxina son los antidepresivos con una señal más clara de disfunción sexual. La paroxetina destaca habitualmente por su mayor riesgo. Bupropión, mirtazapina, agomelatina y, en muchas dosis, vortioxetina presentan perfiles sexuales más favorables. La elección debe individualizarse, equilibrando el control del trastorno psiquiátrico con la salud sexual y evitando que el paciente modifique o abandone el tratamiento sin supervisión médica.

Referencias académicas seleccionadas

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