Finasterida, disfunción eréctil y síndrome posfinasterida: qué dice la evidencia científica
La finasterida es un inhibidor de la enzima 5-alfa-reductasa, responsable de transformar parte de la testosterona en dihidrotestosterona o DHT. Esta hormona desempeña un papel fundamental en la miniaturización progresiva de los folículos pilosos característica de la alopecia androgenética. En los hombres con pérdida de cabello se utiliza habitualmente finasterida oral a dosis de 1 mg diario, mientras que la presentación de 5 mg se emplea principalmente para la hiperplasia benigna de próstata. La dutasterida pertenece a la misma familia farmacológica, aunque inhibe más tipos de 5-alfa-reductasa y produce una supresión más intensa de la DHT.
Ambos medicamentos pueden ser eficaces para frenar la pérdida capilar, pero su acción hormonal ha generado preocupación por sus posibles efectos sobre la función sexual. Los síntomas descritos con mayor frecuencia son disminución del deseo, disfunción eréctil, reducción del volumen eyaculatorio, dificultades en la eyaculación y menor satisfacción orgásmica.
¿Con qué frecuencia aparece disfunción eréctil?
En los primeros ensayos clínicos realizados con finasterida 1 mg, las diferencias absolutas frente a placebo fueron pequeñas. Durante el primer año se comunicó disminución de la libido aproximadamente en el 1,8 % de los usuarios de finasterida, frente al 1,3 % de quienes recibieron placebo. La disfunción eréctil apareció en torno al 1,3 % frente al 0,7 %, respectivamente.
Estas cifras indican que la mayoría de los pacientes no desarrolla problemas sexuales. También muestran que existe una frecuencia basal de dificultades de erección o deseo en personas que no reciben el medicamento. No obstante, la diferencia frente al placebo sugiere que en algunos hombres sí puede existir una relación farmacológica.
Los metaanálisis ofrecen una perspectiva más completa. Una revisión publicada en Acta Dermato-Venereologica reunió 15 ensayos aleatorizados, doble ciego y controlados con placebo, con un total de 4.495 varones tratados por alopecia androgenética. El uso de finasterida o dutasterida se asoció con un riesgo relativo 1,57 veces mayor de presentar algún efecto sexual. En el análisis específico de finasterida 1 mg, el riesgo relativo fue de 1,66 y, al estudiar únicamente la disfunción eréctil, alcanzó 1,99.
Es importante distinguir el riesgo relativo del riesgo absoluto. Duplicar la probabilidad de un efecto poco frecuente continúa produciendo un número absoluto reducido de casos. Sin embargo, para la persona afectada, especialmente cuando se trata de un hombre joven sin problemas sexuales previos, las repercusiones emocionales, relacionales y sobre la calidad de vida pueden ser considerables.
Dutasterida y finasterida tópica
La dutasterida 0,5 mg inhibe las isoenzimas tipo 1 y tipo 2 de la 5-alfa-reductasa, mientras que la finasterida actúa principalmente sobre la tipo 2. En el metaanálisis mencionado, la dutasterida mostró una tendencia al aumento de los efectos sexuales, aunque el resultado no alcanzó significación estadística. Esto no permite concluir que sea más segura, ya que se disponía de menos estudios y participantes. Otros análisis comparativos señalan que puede ofrecer una eficacia capilar algo superior, con tasas globales de efectos adversos sexuales aparentemente similares a las de finasterida.
La finasterida tópica se ha desarrollado con el objetivo de reducir la exposición sistémica. En un ensayo clínico de fase III, las concentraciones plasmáticas máximas fueron más de cien veces inferiores a las observadas con finasterida oral. La reducción media de la DHT sérica fue también menor: alrededor del 34,5 % con la formulación tópica, frente al 55,6 % con la oral. Esto sugiere un riesgo sistémico potencialmente menor, pero no inexistente, ya que una parte del medicamento se absorbe y alcanza la circulación.
El riesgo asociado a los inhibidores de la 5-alfa-reductasa no debe extrapolarse automáticamente a todos los tratamientos para la caída del cabello. El minoxidil, por ejemplo, actúa mediante un mecanismo diferente y no pertenece a esta familia hormonal. La señal de disfunción sexual se concentra fundamentalmente en finasterida y dutasterida.
¿Qué es el síndrome posfinasterida?
Se denomina síndrome posfinasterida o síndrome post-finasteride a un conjunto de síntomas que algunos pacientes continúan experimentando después de suspender el medicamento. Entre los síntomas sexuales comunicados se encuentran pérdida persistente del deseo, dificultad eréctil, menor sensibilidad genital, disminución de las erecciones espontáneas y alteraciones de la eyaculación o del orgasmo. También se han descrito depresión, ansiedad, anhedonia, insomnio, fatiga y problemas subjetivos de concentración o memoria.
La existencia de pacientes con síntomas persistentes está documentada, pero el estatus del síndrome como una entidad clínica causal claramente delimitada continúa siendo objeto de debate. No existe una definición diagnóstica universal, una prueba de laboratorio específica ni un biomarcador capaz de confirmar que todos los síntomas proceden de un único mecanismo. Las revisiones más recientes destacan que su frecuencia real, sus factores predisponentes y su fisiopatología siguen sin conocerse con precisión.
Un estudio retrospectivo publicado en PeerJ analizó historias clínicas de hombres expuestos a finasterida o dutasterida. Entre 4.284 varones jóvenes tratados con dosis bajas de finasterida, aproximadamente el 0,8 % desarrolló una disfunción eréctil que persistió más de 90 días después de suspender el tratamiento. En los pacientes que habían tomado finasterida durante más de 205 días, la tasa fue del 1,16 %, y la mayor duración de la exposición se relacionó con un riesgo más elevado.
Este resultado resulta clínicamente relevante, pero no debe interpretarse como una demostración definitiva de causalidad. Los estudios retrospectivos pueden verse afectados por registros incompletos, ausencia de una evaluación sexual previa, enfermedades coexistentes, utilización de otros medicamentos o dificultad para diferenciar una disfunción farmacológica de otra de origen vascular, hormonal o psicológico.
Posibles mecanismos y limitaciones de los estudios
Entre los mecanismos propuestos se encuentran cambios en los neuroesteroides implicados en el estado de ánimo y la respuesta sexual, modificaciones persistentes de la señalización androgénica, susceptibilidad genética o epigenética y alteraciones en tejidos dependientes de los andrógenos. Por el momento, estas explicaciones deben considerarse hipótesis de investigación y no mecanismos definitivamente demostrados.
Un estudio publicado en The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism comparó hombres con síntomas persistentes, antiguos usuarios de finasterida sin síntomas y controles que nunca habían tomado el fármaco. Los pacientes sintomáticos presentaban peor función sexual y más síntomas depresivos. Sin embargo, sus niveles de testosterona y DHT, los marcadores de acción androgénica periférica y las pruebas cognitivas objetivas no mostraron diferencias significativas. Al ser un estudio transversal, los autores señalaron expresamente que no podía establecerse una relación causal entre la exposición previa y los síntomas.
También debe tenerse en cuenta el efecto nocebo: conocer de antemano un posible efecto adverso puede aumentar la vigilancia, la preocupación y la percepción de síntomas. Un estudio con finasterida 5 mg encontró más problemas sexuales comunicados por los pacientes que habían recibido información específica sobre ellos. No obstante, se realizó en hombres tratados por problemas prostáticos y no demuestra que todos los casos asociados a finasterida sean psicológicos. El efecto farmacológico, la ansiedad, el estado de ánimo y las circunstancias sexuales o de pareja pueden coexistir.
Evaluación y tratamiento de los síntomas
Antes de iniciar el medicamento resulta aconsejable conocer la función sexual y el estado emocional basales, así como revisar antecedentes de disfunción eréctil, depresión, infertilidad, consumo de sustancias, enfermedad cardiovascular y otros tratamientos. La información debe ofrecerse de manera equilibrada, evitando tanto ocultar los riesgos como presentarlos de una forma alarmista.
La Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios recomienda que los pacientes que desarrollen disminución del deseo, problemas de erección o alteraciones de la eyaculación durante el tratamiento consulten con su médico y valoren conjuntamente su suspensión. Ante depresión intensa o ideación suicida debe solicitarse atención médica inmediata.
Cuando aparece disfunción eréctil, la evaluación debe incluir su relación temporal con el medicamento, la presencia de erecciones espontáneas, el deseo sexual, la eyaculación, los factores vasculares y metabólicos, la salud mental y la situación de pareja. La dificultad puede tener un origen farmacológico, orgánico, psicológico o mixto. Como información complementaria, puede consultarse esta guía de Sexólogos Valencia sobre las causas y el tratamiento de la disfunción eréctil.
Actualmente no existe un tratamiento específico y validado para el denominado síndrome posfinasterida. El abordaje debe individualizarse y puede incluir la retirada o sustitución supervisada del medicamento, el tratamiento médico habitual de la disfunción eréctil, la atención de la ansiedad o la depresión, la mejora de los factores cardiovasculares y metabólicos y la terapia sexual o de pareja cuando exista ansiedad de ejecución, evitación o deterioro de la intimidad. La administración indiscriminada de testosterona, DHT, inhibidores de la aromatasa u otros tratamientos hormonales no está respaldada cuando no existe una alteración endocrina demostrada y puede ocasionar nuevos efectos adversos.
En conclusión, finasterida y dutasterida son tratamientos eficaces para la alopecia androgenética y la mayoría de los usuarios los tolera sin dificultades sexuales. Aun así, existe un aumento pequeño pero medible del riesgo de disfunción sexual durante el tratamiento. La persistencia después de suspender finasterida ha sido recogida en estudios observacionales y sistemas de farmacovigilancia, pero su frecuencia exacta, sus mecanismos y su relación causal permanecen parcialmente inciertos. La conducta más prudente es realizar una prescripción individualizada, proporcionar información comprensible y atender seriamente cualquier síntoma, sin minimizar la experiencia del paciente ni presentar como certezas hipótesis que todavía se encuentran en investigación.
Referencias profesionales seleccionadas
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