Introducción a la Reestructuración cognitiva

En un sentido estricto, la terapia cognitiva incluye aquellas técnicas que se centran directa y primariamente, aunque no exclusivamente, en las cogniciones (verbales y/o en imágenes) de los clientes para modificar estas y las emociones y conducta manifiesta que, se supone, regulan. No se incluyen aquí, pues, las técnicas que presuponen mecanismos de cambio cognitivo, pero que no se centran en los componentes cognitivos per se (p.ej.: modelado participante). Ejemplos de técnicas cognitivas son: reestructuración cognitiva, entrenamiento autoinstruccional, resolución de problemas y detención del pensamiento. Sin embargo, hay grandes diferencias en los modelos teóricos que están detrás de estas técnicas.

Lo más frecuente hoy en día es combinar las técnicas cognitivas y conductuales, de modo que no hay tratamientos puros, sino tratamientos que asocian ambos componentes, aunque la importancia de cada uno de ellos es variable según los casos.

La reestructuración cognitiva (RC) es una de las técnicas cognitivo-conductuales más sugerentes dentro del repertorio de procedimientos de que dispone el terapeuta cognitivo-conductual. Sin embargo, su aplicación no es nada fácil por varios motivos. Para empezar, se requiere un buen conocimiento del trastorno o trastornos a tratar. Asimismo, se necesita velocidad y creatividad de pensamiento para mantener una interacción fluida y competente con el paciente. Por último, la técnica no está tan pautada como otras técnicas de modificación de conducta y, por sus propias características, no puede estarlo en la misma medida.

Ha sido frecuente hablar de las denominadas terapias de reestructuración cognitiva, dentro de las que se incluyen la terapia racional-emotivo-conductual de Ellis, la terapia cognitiva de Beck y el entrenamiento autoinstruccional de Meichenbaum (Bados, 2008; Carrasco, 1995; Carrasco y Espinar, 2008). Sin embargo, este último procedimiento no incluye lo que es la esencia de la reestructuración cognitiva –tal como será definida un poco más abajo– y las aproximaciones de Ellis y Beck son en realidad enfoques terapéuticos muy amplios que incluyen muchas técnicas aparte de la reestructuración cognitiva propiamente hablando. Naturalmente que puede argumentarse que estas otras técnicas son medios de conseguir un proceso de reestructuración cognitiva, pero en este sentido todo sería reestructuración cognitiva. Creemos, en cambio, que es preferible acotar el significado de esta última, en cuanto técnica y por ello, este trabajo tiene como objetivo ofrecer una conceptualización de la misma así como una descripción detallada de sus elementos constitutivos.

La reestructuración cognitiva consiste en que el cliente, con la ayuda inicial del terapeuta, identifique y cuestione sus pensamientos desadaptativos, de modo que queden sustituidos por otros más apropiados y se reduzca o elimine así la perturbación emocional y/o conductual causada por los primeros. En la reestructuración cognitiva los pensamientos son considerados como hipótesis y terapeuta y paciente trabajan juntos para recoger datos que determinen si dichas hipótesis son correctas o útiles. En vez de decir a los pacientes cuáles son los pensamientos alternativos válidos, el terapeuta formula una serie de preguntas y diseña experimentos conductuales para que los pacientes evalúen y sometan a prueba sus pensamientos negativos y lleguen a una conclusión sobre la validez o utilidad de los mismos (Clark, 1989).

La reestructuración cognitiva, en combinación con otras técnicas (lo que se conoce como terapia cognitiva o terapia cognitivo-conductual), se ha mostrado más eficaz que la ausencia de tratamiento o que otros tratamientos en los trastornos de ansiedad, depresión mayor, trastorno bipolar (en combinación con fármacos), trastornos de alimentación, trastornos somatomorfos (trastorno de somatización, trastorno por dolor, hipocondría, trastorno dismórfico corporal), trastornos por abuso de sustancias, juego patológico, algunos trastornos de personalidad (p.ej., límite), trastorno negativista desafiante, insomnio, ira, agresión sexual, disfunción eréctil, conflictos de pareja, problemas de salud (p.ej., dolor, síndrome de intestino irritable, síndrome de fatiga crónica) e ideas delirantes y alucinaciones. Por otra parte, la terapia cognitiva parece un tratamiento prometedor para otros problemas como los trastornos disociativos, los intentos de suicidio, el trastorno de déficit de atención, la fibromialgia y los acúfenos (Butler et al., 2006). Asimismo, la terapia cognitiva también se ha aplicado a problemas que no se ciñen a una categoría diagnóstica, sino que subyacen a diversos trastornos psicológicos; por ejemplo, evitación del afecto, baja autoestima y problemas interpersonales) (Bennet-Levy, Butler et al., 2004; Harvey et al., 2004).

Aunque la reestructuración cognitiva se considera una técnica útil en el tratamiento de estos problemas, saber si la adición de la misma al programa de intervención resulta beneficiosa o no es algo que no está claro. En muchos trastornos aún no se ha investigado o se ha hecho poco, mientras que otros (trastornos de ansiedad, depresión mayor) no parece que el empleo de la RC aumente la eficacia de las técnicas conductuales (Longmore y Worrell, 2007); sin embargo, puede favorecer la aceptación inicial de tratamiento y reducir los abandonos del mismo. Por otra parte, si bien falta investigación empírica, posibles limitaciones en el empleo de la reestructuración cognitiva serían la presencia de limitaciones intelectuales, déficits de memoria y depresión melancólica grave.