Fármacos, medicamentos y drogas que influyen en las disfunciones sexuales.
Las disfunciones sexuales son un grupo de trastornos heterogéneos, caracterizados por una alteración clínicamente significativa de la capacidad de la persona para responder sexualmente o para experimentar placer sexual. Podemos afirmar que la función sexual es multidimensional, multifactorial y, además, que para su correcto funcionamiento es necesario tener un buen estado de salud tanto orgánico como psicológico y sociocultural, junto con un correcto aprendizaje.
La etiología es compleja y multifactorial, es por ello que la evaluación diagnóstica se debe realizar con un enfoque biopsicosocial, considerando de manera sistemática factores biológicos, psicológicos y sociales.
Entre los principales factores de riesgo para el desarrollo de un trastorno sexual, se encuentra el uso de determinados y variados fármacos de uso muy común para diversos tratamientos de enfermedades.
Fármacos y efectos secundarios en la Respuesta Sexual.
Los mecanismos por los que se producen los efectos secundarios indeseables sobre la respuesta sexual no son siempre conocidos. Algunos fármacos parecen tener un efecto directo sobre los centros primarios sexuales situados en el cerebro, aunque estos efectos podrían ser secundarios a cambios en el estado de ánimo. Otros interfieren en la producción o en la acción de las hormonas sexuales; asimismo, son conocidos los efectos sobre el sistema vascular, pero probablemente, la causa más común es la interferencia en las vías nerviosas autónomas que participan en los mecanismos sexuales (Hawton, 1988; Guirao et al., 2002).
Al valorar los efectos de la medicación sobre la sexualidad se deben tener también en cuenta los posibles efectos de la enfermedad para la que se han prescrito dichos fármacos, pues muchas veces la propia enfermedad puede producir efectos sobre la sexualidad.
Otra variable importante es la edad. En las personas mayores los cambios fisiológicos propios de la edad, el elevado número de fármacos que consumen y los numerosos procesos patológicos que padecen (hipertensión, diabetes, depresión, etc.) ocasiona que sea el grupo de población más proclive a padecer disfunciones sexuales de origen farmacológico.
Fármacos Anticonceptivos hormonales en las mujeres.
Fármacos que comenzaron a utilizarse hace ya 40 años en muchos países, permitiendo separar la reproducción del disfrute placentero de la sexualidad (Ketting, 2000). Desde entonces diversas investigaciones se han centrado sobre si el uso de los mismos tiene algún efecto directo sobre la disminución de la libido que algunas mujeres experimentan tras su uso o si, por el contrario, depende de otros factores diferentes a su utilización, o de la interacción de factores endocrinos y psicorrelacionales (Dei et al., 1997, DeCherney, 2000).
Investigaciones recientes afirman que la contracepción hormonal oral basada en estrógenos más progestágenos, además de tener una alta eficacia anticonceptiva tiene una alta seguridad sobre la salud de las usuarias con mínimos efectos secundarios: mastalgia (1,46%), ganancia de peso (1,11%), dolor de cabeza (0,98%), náuseas/vómitos (0,96%), decremento de libido (0,31%) y humor depresivo (0,28%) (Zimmermann et al., 1999). Por otro lado, confirman efectos beneficiosos sobre la mejoría de otros trastornos que afectan a las mujeres como la dismenorrea, los dolores pélvicos, la dispareunia, la prevención de la endometriosis y la mejora de la fertilidad (Farquhar, 2000).
Fármacos anticonvulsivantes.
Distintos estudios han demostrado que los anticonvulsivantes, especialmente la fenitoína, pero también el valproato y la carbamazepina, tomados durante un período prolongado pueden provocar tanto en varones como en mujeres, anormalidades en los niveles plasmáticos de las hormonas sexuales (LH y testosterona). Al parecer, los anticonvulsivantes producen un aumento de la unión de las hormonas sexuales a las globulinas con la consiguiente reducción de testosterona libre (Scott, 1978; Penovich, 2000).
Alteraciones reproductivas son comunes en una amplia proporción de mujeres con epilepsia: alteraciones del ciclo menstrual, ciclos anovulatorios, alteraciones en el hipotálamo y/o en las hormonas pituitarias, junto a alteraciones en las hormonas esteroideas gonadales. Consecuencia de ello, diversas disfunciones sexuales se pueden presentar, pero la más común es una alteración del deseo sexual y una deficiente respuesta fisiológica inicial de excitación sexual (Morrell, 1998; Morrell et al., 2000). Contrariamente, el uso de lamotrigina tiene informes de estar asociada con una mejoría en la función sexual.
Fármacos en los Trastorno del humor.
La disfunción sexual es un problema común en personas que tienen trastornos del humor, esquizofrenia y otros trastornos psicóticos, con unas tasas de prevalencia que van desde el 30% al 80% en mujeres y del 45% al 80% en hombres (Agmo, 2011; Hamilton y Meston, 2013; Boin et al., 2014).
Por modular la actividad de los neurotransmisores, los agentes farmacológicos con actividad psicótropa pueden afectar tanto el funcionamiento reproductivo como sexual en ambos sexos (Hendrick et al., 2000), siendo numerosas las referencias encontradas en la literatura sobre el efecto de diversos psicofármacos en la función sexual (antidepresivos, neurolépticos, benzodiacepinas, anfetaminas, litio).
Los psicofármacos actúan sobre el sistema nervioso central provocando distintos tipos de efectos. Hay unos psicofármacos que producen efectos sedantes y otros efectos estimulantes.
Entre los que producen efectos sedantes o calmantes se encuentran los psicolépticos o neurolépticos, los hipnosedantes y los tranquilizantes o ansiolíticos.
Entre los que producen efectos estimulantes nos encontramos con los psicoanalépticos y los antidepresivos.
Las tasas de disfunciones sexuales son significativamente más altas en pacientes con esquizofrenia que en controles sanos y que en pacientes con otros trastornos mentales (Bella y Shamloul, 2013). En la práctica clínica, los trastornos sexuales aparecen como una complicación frecuente en personas tratadas con antipsicóticos. La tasa de prevalencia estimada de trastornos sexuales en hombres tratados con estos fármacos es del 54%, entre ellos el 38% tiene problemas para conseguir la erección, el 42% tiene problemas para mantener la erección, al menos el 19% tiene trastornos de la eyaculación (volumen de semen reducido o ausencia de eyaculación) y el 58% tiene disminuida la intensidad del orgasmo. Además, la aparición de priapismo, galatactorrea (3%) y ginecomastia (6%) pueden ser también evidentes.
Por su parte, trastornos sexuales pueden ser también observados en el 30% de las mujeres tratadas con antipsicóticos, mostrando una reducción de la calidad del orgasmo (33%), dificultad para alcanzar el orgasmo (22%) y dolor durante el orgasmo (7%); además suele aparecer hiperprolactinemia, galactorrea (5-19%), inflamación de senos mamarios (3%) e irregularidades menstruales (78%) o supresión completa de los ciclos menstruales (22-50%) (Just, 2015).
Los neurolépticos o psicolépticos actúan disminuyendo la agresividad, provocan indiferencia afectiva y psicomotora, siendo eficaces antipsicóticos. Estos fármacos producen efectos sobre los neurotransmisores bloqueando los receptores catecolamínicos del sistema nervioso central (SNC), aumentando la prolactina y disminuyendo la dihidrotestosterona. A nivel periférico inhiben la acetilcolina y disminuyen el tono parasimpático, y por consiguiente, pueden producir una significativa incidencia de disfunciones sexuales debido a esta variedad de mecanismos.
Valorando las distintas fases de la respuesta sexual, los efectos secundarios más comunes incluyen problemas de erección por su efecto antidopaminérgico, especialmente las butirofenonas, flufenazina y pimozida. Las fenotiazinas alifáticas, como la tioridazina y la trifluoperazina poseen además propiedades anticolinérgicas y alfa-bloqueantes que comprometen la erección, la eyaculación y el orgasmo femenino. La tioridazina, además, causa eyaculación retrógrada hasta en el 50% de los que la consumen (Romi, 2005). Risperidona y olanzapina tienen la más alta probabilidad de causar disfunciones sexuales, concretamente disfunción eréctil y disfunción eyaculatoria en hombres. En mujeres, irregularidades menstruales, amenorrea y disminución de la lubricación vaginal. Asimismo, disminución del deseo sexual y alteración del orgasmo en ambos sexos (McGahuet et al., 2000). Aparte de las dificultades eyaculatorias, pueden ocasionar priapismo, hiperprolactinemia con galactorrea y ginecomastia (Hansen et al., 1997; Tsai y Hong, 2000).
La dopamina.
En cuanto a la dopamina, esta actúa facilitando la erección. Por ello, los agonistas dopaminérgicos como la apomorfina y la bromocriptina producen respuesta eréctil, al igual que los inhibidores de la recaptación de dopamina (anfetamina, cocaína) y los precursores de la dopamina (L-dopa). Asimismo, la amantadina, agonista dopaminérgico, puede resolver la anorgasmia secundaria a la toma de algunos antidepresivos (Balogh et al., 1992).
Fármacos tranquilizantes o ansiolíticos.
En cuanto a los tranquilizantes o ansiolíticos, estos disminuyen la tensión psíquica y regulan el sistema nervioso neurovegetativo por su acción sobre el sistema límbico. Son anticonvulsivantes por bloqueo estricnínico y aumentan la inhibición gabaérgica, dopaminérgica, noradrenérgica y acetilcolinérgica. Pueden mejorar la sexualidad si la persona presenta mucha ansiedad por su rendimiento sexual.
Las benzodiacepinas disminuyen las concentraciones de noradrenalina plasmática. A dosis bajas tienen efecto facilitador sobre la función sexual al producir un cierto grado de desinhibición y reducir la ansiedad; sin embargo, a dosis altas producen sedación y disminución de la libido junto con aparición de disfunciones sexuales por sus efectos sobre la transmisión nerviosa.
Fármacos psicoanalépticos.
Los psicoanalépticos como las anfetaminas provocan liberación de noradrenalina y dopamina, además de estimulación simpática periférica. A una primaria estimulación del deseo sexual le sigue un rebote depresivo que conduce a disfunciones sexuales, en dependencia de la dosis y de la prolongación del tiempo de consumo.
Fármacos antidepresivos.
En cuanto a los antidepresivos, se han considerado desde su uso en psicofarmacoterapia, como posibles causantes de disfunciones sexuales al actuar sobre los sistemas serotoninérgicos y dopaminérgicos del sistema nervioso central (Segraves, 1998; Alcántara, 1999; Waldinger, 1999; Rothschild, 2000). En cambio, en el caso de las personas deprimidas pueden llegar a mejorar los síntomas sexuales por desbloqueo de la depresión.
Los primeros estudios se hicieron con los antidepresivos tricíclicos (imipramina) y los IMAO (fenelzina), señalando como efectos secundarios en un porcentaje variable, una disminución de la libido y anorgasmia en las mujeres y afectación de todas las fases de la respuesta sexual en los hombres (Merino y García, 1995).
La venlafaxina y los inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina, tienen, como grupo, efectos secundarios importantes sobre la respuesta sexual debido a los efectos serotoninérgicos que producen, al reducir la transmisión dopaminérgica vía receptores de la serotonina en el área mesolímbica que está asociada con el deseo sexual y el orgasmo (Bella y Shamloul, 2013; La Torre et al., 2013).
Informes recientes sugieren que los efectos adversos de los inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina ocurren en más del 50% de los pacientes (Kennedy et al., 2000). Habiendo cierta evidencia científica de que la ciproheptadina, la nefazodona, la mirtazepina y la mianserina producen bloqueo en los receptores de la serotonina, pueden revertir los efectos secundarios producidos por los inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina (ISRS) y eliminar la disfunción sexual asociada (Nelson et al., 2001).
Los tres fármacos con efecto antidepresivo que en diversos estudios a doble ciego no han producido efectos secundarios sobre la respuesta sexual, o en su caso, ha sido extremadamente baja la intensidad de los efectos secundarios, son el bupropión, la nefazodona y la mirtazepina (Segraves, 1998; Ferguson, 2001; Masand et al., 2001).
La serotonina.
En cuanto a la serotonina, los efectos serotoninérgicos pueden ser centrales, espinales o periféricos. Los centrales serían responsables de la anorgasmia, los espinales inhiben la eyaculación y los periféricos relajan la musculatura lisa del tejido eréctil (Zajecka, 1991). La serotonina puede inhibir la transmisión adrenérgica necesaria para la erección, eyaculación y orgasmo, y también puede afectar a las vías dopaminérgicas inhibiéndolas y ocasionando fracaso orgásmico.
Por ello, los medicamentos inhibidores de la recaptación de serotonina causan deplección de los depósitos de dopamina en algunas regiones cerebrales y pueden producir efectos secundarios similares a los antagonistas dopaminérgicos.
Fármacos α y β bloqueantes. Alfa y Beta bloqueantes.
La neurotransmisión adrenérgica está involucrada en la disfunción eréctil por alteración en el balance de α y β en receptores con predominio del α-adrenérgico, que desvía el flujo sanguíneo de los cuerpos cavernosos produciendo flaccidez, sobre el receptor β2 que mantiene la sangre en los cuerpos cavernosos y produce la erección.
Así pues, los β-bloqueantes dificultan la erección y por el contrario, el bloqueo α-adrenérgico facilita la erección, como es, por ejemplo, la fentolamina, la yohimbina o la trazodona, que podría esta última sustancia llegar a producir priapismo como resultado del bloqueo sin oposición colinérgica.
Por otro lado, la estimulación α-adrenérgica es necesaria para la eyaculación, por ello todos los antidepresivos con antagonismo adrenérgico pueden originar problemas eyaculatorios.
Enfermedades cardiovasculares.
Los trastornos sexuales son muy frecuentes en pacientes con enfermedades cardiovasculares, siendo la hipertensión arterial uno de los más importantes factores de riesgo para la disfunción eréctil (Kriston et al., 2010); Levine et al., 2012; Nunes et al., 2012).
Otro grupo de fármacos de gran importancia por su alta frecuencia de ocasionar disfunciones sexuales son los utilizados para el tratamiento de enfermedades cardiovasculares. Del mismo modo que ocurre con lo descrito para los fármacos usados en enfermedades mentales, muchos de los estudios publicados no son metodológicamente robustos, ya que pocos han usado escalas validadas de valoración de la función sexual. Además, la mayoría han sido realizados sobre población masculina y sobre todo se han dirigido al estudio de los fármacos antihipertensivos (La Torre et al., 2015).
Mientras que hay evidencia científica que sugiere que la mayoría de los clásicos grupos farmacológicos (β-bloqueantes, diuréticos y agentes de acción central), que se han venido utilizando para el tratamiento de la enfermedad hipertensiva, tienen efectos secundarios demostrados sobre la disfunción eréctil. Hay nuevos principios activos farmacológicos que o bien tienen una acción neutral (inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina [ECA] y los calcio antagonistas) o bien tienen efectos beneficiosos sobre la función eréctil (bloqueadores del receptor de la angiotensina o el nebivolol).
Para reducir la hipertensión estos fármacos disminuyen la presión intracavernosa del pene, ya de por si dificultada por la propia enfermedad vascular del paciente (Srilatha et al., 1999; Reuge et al., 2000). Además actúan bloqueando los mecanismos de neurotransmisión a nivel de sistema nervioso autónomo (Sánchez y Sánchez, 1997).
Los betabloqueantes son capaces de producir disfunción eréctil al bloquear la liberación de renina y disminuir el poder contráctil del corazón; siendo además capaces de disminuir los niveles de testosterona circulante y de inducir alteraciones en el deseo sexual.
Los bloqueantes y antagonistas de los receptores alfa adrenérgicos, utilizados tanto para uso antihipertensivo como para tratamiento de la hipertrofia benigna de próstata, son capaces de producir aneyaculación al inhibir la contracción de las glándulas sexuales accesorias y del suelo muscular del periné. Además, pueden producir eyaculación retrógrada al no bloquear el cierre del cuello vesical que tiene lugar durante la eyaculación.
Los fármacos simpaticolíticos tanto de acción central (clonidina, metildopa, etc.) como periférica (guanetidina, reserpina, etc.) se asocian también con frecuencia a la aparición de disfunción erectiva, aneyaculación, eyaculación retrógrada y disminución del deseo sexual.
Los antihipertensivos que menos alteraciones producen sobre la respuesta sexual son los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, como el enalapril y algunos vasodilatadores como el minoxidil o la hidralazina (Lin et al., 2015).
Hiperplasia benigna de próstata.
Los fármacos utilizados para la hiperplasia benigna de próstata como para los síntomas del tracto urinario inferior tienen potenciales efectos negativos sobre la función sexual (La Torre et al., 2015; Descazeaud et al., 2015). Los antagonistas α-1 adrenérgicos, los antagonistas alfa-adrenoreceptores, los α y β-bloqueantes y los inhibidores de la 5 α-reductasa pueden producir disfunción eréctil, trastornos eyaculatorios y disminución del deseo sexual.
Fármacos antiandrógenos
Respecto a los tratamientos con fármacos antiandrógenos utilizados contra el cáncer de próstata, también existen estudios documentados sobre los efectos secundarios sobre la función sexual. En este sentido, Schroder et al. (2000) informan del resultado obtenido en un estudio prospectivo sobre 310 pacientes sin previo tratamiento de las metástasis del cáncer de próstata y que fueron tratados con antiandrógenos, bien con flutamida o bien con acetato de ciproterona. Encontraron en observaciones realizadas a lo largo de los dos años posteriores al tratamiento, que los hombres sufrieron una pérdida de la erección espontánea y desapareció la actividad sexual en el 80% versus el 90%, y en el 78% versus el 88% de los hombres, bien con tratamiento bajo flutamida bien con acetato de ciproterona respectivamente.
Dislipemia y fármacos para el colesterol.
Diferentes estudios epidemiológicos sobre personas con dislipidemia, han mostrado que las tasas elevadas de colesterol en sangre y los niveles reducidos de la lipoproteína de alta densidad (HDL) están asociados con un incremento de disfunción eréctil (Saltzman et al., 2004; Miner y Billups, 2008). Hay estudios sobre tratamiento de la dislipidemia con estatinas que muestran resultados contradictorios, por un lado han demostrado que están asociadas con la reducción de los niveles de testosterona y como consecuencia con el uso continuado pueden provocar disfunción eréctil, pero por otro lado, pueden llegar a mejorar la función eréctil al reducir la disfunción endotelial (La Vignera et al., 2012; Davis et al., 2015).
